¿El uso de quetiapina para dormir está basado en la evidencia?
La quetiapina está disponible en Canadá desde 1998.
Se ha aprobado para la esquizofrenia, trastorno bipolar y, desde 2010, para el trastorno depresivo grave refractario al tratamiento con antidepresivos.
A menudo se prescribe a dosis bajas para el manejo de las alteraciones del sueño, a pesar de que este uso no está autorizado.
En 2010 en British Columbia se gastaron casi 20 millones de dólares en quetiapina, lo que le sitúa en el lugar 21 en coste, por delante de pantoprazol o amlodipino.
Con casi un millón de prescripciones, la quetiapina fue el noveno fármaco más prescrito en B.C., por encima de rabeprazol y citalopram y justo por debajo de zopiclona y metformina.
Dado el amplio número de fármacos disponibles para la psicosis y trastornos de la conducta, probablemente el uso de quetiapina en estas indicaciones es minoritario.
Esto se corrobora por el hecho de que el 58% de las prescripciones de quetiapina en B.C. fueron de la dosis de 25 mg, mientras que el rango de dosis recomendado para las indicaciones aprobadas oscila entre 150 y 800 mg/día. De forma análoga, en EEUU hasta el 70% de las prescripciones de los nuevos antipsicóticos se realizan en enfermedades diferentes a la psicosis.
Este artículo evalúa la evidencia sobre la eficacia y seguridad del uso de quetiapina a dosis bajas para las alteraciones del sueño.
¿Qué es la quetiapina?
La quetiapina es un derivado de la dibenzotiazapina antagonista de varios receptores, incluidos los de serotonina (5HT1A y 5HT2), dopamina (D1 y D2), histamina (H1) y receptores adrenérgicos alfa1 y alfa2, aunque el mecanismo de acción para los distintos usos es desconocido. Cuando menos, uno de sus metabolitos, la norquetiapina, puede ser activo y antagoniza los receptores muscarínicos M1 (efecto anticolinérgico).
Farmacocinética y precio
La quetiapina se elimina por metabolismo hepático con una vida media de 6-7 horas.
Ésta es mayor en personas de más de 65 años. La norquetiapina alcanza menores concentraciones plasmáticas pero su vida media es superior.
El coste diario de la quetiapina 25 y 50 mg es de 0,32 y 0,64 dólares en British Columbia.
Evidencia de su uso en el insomnio primario
Dos ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) evaluaron los efectos de la quetiapina sobre el sueño en pacientes sin otras patologías ni enfermedad psiquiátrica.
Uno de ellos estudió a pacientes con insomnio; el otro se realizó sobre voluntarios sanos sin insomnio.
Este último fue un ECA cruzado, controlado con placebo y unicéntrico, que evaluó a 14 varones. Se administró placebo o quetiapina a dosis de 25 ó 100 mg, administradas durante 3 noches consecutivas, con un periodo de lavado de 4 días antes de cruzar el tratamiento.
Se realizaron registros de polisomnografía cada noche y se rellenaron cuestionarios subjetivos de puntuación del sueño cada mañana.
Ambas dosis de quetiapina produjeron mejoras en la valoración objetiva y subjetiva del sueño, que incluyó el tiempo total de sueño, eficacia y latencia del sueño, y duración de la fase II del sueño.
La dosis de 100 mg aumentó los movimientos periódicos de piernas y disminuyó la fase REM.
Dos de los catorce individuos con quetiapina abandonaron el estudio por hipotensión ortostática.
En el estudio de insomnio primario, se aleatorizaron 25 pacientes a quetiapina 25 mg o placebo.
Se pidió a los pacientes que cumplimentasen un diario del sueño durante una semana antes y dos semanas después del inicio del tratamiento.
No se observaron mejoras estadísticamente significativas en las variables primarias de tiempo total de sueño, latencia del sueño, vigilia durante el día y satisfacción del sueño.
Efectos adversos potenciales
Hay muy pocos datos sobre los efectos adversos de la quetiapina a dosis bajas.
Dos de los 14 varones sanos que recibieron 25 ó 100 mg del fármaco abandonaron por hipotensión ortostática durante su uso a corto plazo.
El uso de quetiapina se ha asociado a la aparición de síntomas extrapiramidales, incluidos distonía, acatisia y discinesia tardía, tanto con dosis bajas como altas.
Una reciente publicación describió dos casos de pacientes tratados con quetiapina a dosis bajas para el insomnio que suspendieron el tratamiento debido a acatisia.
En un ensayo abierto de quetiapina a dosis bajas para el insomnio en pacientes con Parkinson, 2 de 13 pacientes abandonaron el fármaco debido a la exacerbación del síndrome de las piernas inquietas.
La mayor parte de los efectos adversos observados con la quetiapina se produjeron al tratar pacientes con trastorno bipolar o esquizofrenia a dosis altas (150 a 800 mg diarios).
Los efectos adversos más comunes a dosis altas incluyen la ganancia de peso, somnolencia, elevación del colesterol y triglicéridos, resistencia a la insulina, sequedad de boca, mareo e hipotensión ortostática. Los efectos adversos con riesgo vital son raros con la quetiapina a altas dosis, aunque puede darse el síndrome neuroléptico maligno y neutropenia.
Un ensayo clínico doble-ciego pequeño encontró que la quetiapina empeoraba el deterioro cognitivo en la demencia.
La quetiapina incrementa la mortalidad en pacientes ancianos con demencia (RRA=2,3%) y, por ello, se le impuso la alerta “black box” en EEUU de forma análoga al resto de antipsicóticos 1. También se sabe que se puede dar un abuso potencial de quetiapina.
¿Hay evidencia que justifique el uso de quetiapina para el insomnio?
Los dos pequeños ensayos descritos anteriormente no aportan suficiente evidencia para justificar la prescripción de quetiapina en el insomnio.
Una revisión reciente llegó a conclusiones similares.
Dos revisiones sobre el insomnio primario también concluyen que los antipsicóticos no son un tratamiento recomendable.
El amplio uso de quetiapina como facilitador del sueño se está produciendo sin datos de eficacia o seguridad que lo avale.
¿Por qué está ocurriendo esto? Los hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos como los “fármacos Z” (ej: zopiclona) son los fármacos de elección a corto plazo para el tratamiento del insomnio.
Sin embargo, su uso está limitado por sus efectos adversos, el rápido desarrollo de tolerancia, efectos de retirada y por el potencial de dependencia y abuso.
Los efectos adversos de la quetiapina a dosis bajas son desconocidos en gran medida.
Algunos casos publicados sugieren que puede ser preocupante el desarrollo de acatisia y otros síntomas extrapiramidales, síndrome de movimientos periódicos de las piernas, síndrome de piernas inquietas e hipotensión ortostática.
Se desconoce si la ganancia de peso y los cambios metabólicos pueden condicionar el uso crónico de quetiapina a dosis bajas.
Para evaluar la eficacia de la quetiapina a corto plazo en el insomnio primario se necesita un ECA doble ciego, a gran escala, que compare quetiapina con benzodiapepinas o sus análogos (“fármacos Z”) y cuya variable principal sean medidas de la mejora del sueño documentadas en un laboratorio del sueño.
Además, se necesita evaluar la eficacia a largo plazo de este fármaco en pacientes que lo toman durante al menos un año, tanto de forma diaria como intermitentemente.
Esto es necesario para elucidar si los beneficios compensan los daños ocasionados con el uso a largo plazo y para definir más correctamente la incidencia de efectos adversos, de síntomas de retirada y su potencial de abuso.
Conclusiones
La quetiapina no está indicada ni se recomienda su uso en el insomnio primario.
La prescripción de quetiapina, fuera de indicación, como ayuda para dormir es habitual, pero solo un ensayo clínico evaluó su uso en pacientes con insomnio y no encontró beneficio alguno.
No se ha publicado ningún ECA que compare la quetiapina con otros fármacos para el insomnio.
El abordaje del insomnio primario debería centrarse en medidas educativas y en el fomento de la higiene del sueño. La terapia farmacológica debería limitarse a una duración breve, un uso intermitente y reservar el uso diario solo para casos excepcionales.
El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 65 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.
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